开yun体育网在成东谈主神经肿瘤学实践中-ky体育官网登录入口网页版(中国)有限公司官网

发布日期：2026-03-19 05:26    点击次数：152

在往时十年间，好多核心神经系统（CNS）肿瘤的病剖析诊已从单纯的组织学设施鼎新为组织学与分子检测相攀附的设施，从而竣事了更为精确的“组织分子会诊”。缺憾的是，这种CNS肿瘤会诊方面的改进飘摇为更灵验调治计谋的进度较为滞后。不外，有望通过在CNS肿瘤的病理评估中纳入预测性标志物的检测来改善这一现象。本综述探讨了成东谈主最常见CNS肿瘤病剖析诊的一些新进展。本文简要先容了成东谈主型迷漫性胶质瘤中有临床真谛亚组的识别和这些肿瘤中预测标志物的评估价值，并提供了与免疫调治（尤其是胶质母细胞瘤，IDH野生型）研究的（潜在）预测性生物标志物的更详确信息。此外，还简要总结了讹诈分子标志物改进脑膜瘤分级的建议，并概述了挪动性CNS肿瘤中令东谈主心境的（预测性）标志物。在本综述的临了部分，以表格时势列举了一些可能好发于成东谈主的 “新兴CNS肿瘤类型”。但愿本综述能为会诊成东谈主CNS肿瘤的病理医师提供联系“新进展”的有用信息。

研究配景

一个多世纪以来，CNS肿瘤的病剖析诊主要依赖于对组织标本的显微镜检查。但是，在往时十年中，由于对CNS肿瘤（表不雅）遗传基础的意识赶快进步，发生了创新性的鼎新。事实上，好多CNS肿瘤的会诊设施已从单纯的组织学（包括免疫组织化学）设施鼎新为组织学与分子检测相攀附的设施，从而产生了“组织分子会诊”。

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谢寰球卫生组织（WHO） CNS肿瘤分类第四版校正版（WHO CNS4R）中，部分肿瘤类型——尤其是胶质瘤和胚胎性肿瘤——初次通过组织学与分子特征相攀附的方式来界说。在WHO分类第五版（WHO CNS5）中，更多CNS肿瘤的界说基于此类特征的组合。此外，在WHO CNS5中，分子生物标志物被纳入算作某些肿瘤类型的独处分级轨范。分子检测因此成为CNS肿瘤最前沿、更客不雅且更准确的病理检查中的要津组成部分。

鉴于对CNS肿瘤潜在分子机制的阐释进展赶快，要跟上这些进展与CNS肿瘤会诊的临床研究性，变得颇具挑战性。为惩办这一问题，在WHO CNS4R发布后不久，“核心神经系统肿瘤分类的分子与实践信息非官方WHO指南定约”（cIMPACT - NOW）便成立了。该定约旨在通过在WHO官方分类版块之间提供建议，让（神经）病理学家实时了解CNS肿瘤病剖析诊中与临床研究的改进内容。

值得闪耀的是，在往时十年里，全基因组DNA甲基化分析已成为CNS肿瘤会诊中一种荒谬有价值的器具。这一器具通常能进步会诊准确性，从而有助于竣事最好的患者不竭以及挑选适合纳入临床老成的患者。除了进步会诊精度外，这种设施还能提供拷贝数图谱以及MGMT基因的甲基化状态信息，使其成为日常会诊旧例实践中的高效器具。但是，在某些情况下，仍需给与多种检测方式才能作念出明确会诊。此外，为竣事最好的组织分子会诊，至关挫折的是，应由教养丰富的病理学家对DNA甲基化分类器进行解读，何况要攀附临床、影像学、组织学和基因组配景来阐释检测恶果。

与CNS肿瘤会诊在临床上取得的权贵进展酿成较着对比的是，某些CNS肿瘤，尤其是高等别胶质瘤和挪动性肿瘤，浮泛更灵验的调治设施。跟着肿瘤分子分层越来越精确，东谈主们但愿个性化精确医疗能够带来更具针对性和疗效的调治有盘算推算。在此配景下，不错识别出三类（分子）标志物：会诊标志物，有助于对肿瘤进行分类；预后标志物，可陈诉肿瘤的恶性程度；以及预测标志物，能阐述对特定调治有盘算推算产生反馈的可能性。有些标志物可包摄于不啻一类；举例，BRAF V600E变异可能兼具会诊、预后及预测研究性。从先验角度来说，惟有当给患者实施或伪善施某种特定调治，至少部分取决于该预测性标志物的存在与否时，对该预测性标志物的评估才有真谛。

本综述探讨了成东谈主最常见的CNS肿瘤，即成东谈主型迷漫性胶质瘤、脑膜瘤和CNS挪动瘤病剖析诊方面的“新进展”。在简要先容了成东谈主型迷漫性胶质瘤中有临床真谛的亚组的识别情况，以及评估这些肿瘤中预测性标志物的价值后，著作将更深远地发扬与免疫调治设施（可能）研究的基于组织的特征，尤其是针对胶质母细胞瘤，IDH野生型。随后，将简要总结近期发布的cIMPACT - NOW对于讹诈分子标志物改进脑膜瘤分级的建议，概述CNS挪动瘤中（可能）令东谈主心境的预测性标志物，并征询一些“新兴肿瘤类型”。由于篇幅抑遏，本文不征询成东谈主CNS肿瘤病剖析诊其他（可能）令东谈主心境的方面。尽管如斯，但愿本综述能为肃穆会诊成东谈主CNS肿瘤的执业病理医师提供有用且相对易于默契的信息起首。

成东谈主型迷漫性胶质瘤

在WHO CNS5分类中，“胶质瘤、神经节细胞胶质瘤和神经元肿瘤”类别包括以下六个眷属：成东谈主型迷漫性胶质瘤；儿童型迷漫性初级别胶质瘤；儿童型迷漫性高等别胶质瘤；局限性星形细胞胶质瘤；神经节细胞胶质瘤和神经元肿瘤；室管膜瘤。在成东谈主神经肿瘤学实践中，发祥于脑本质的绝大多数原发性肿瘤皆与成东谈主型迷漫性胶质瘤眷属的肿瘤联系。这个眷属中的三种肿瘤类型是：IDH突变型星形细胞瘤；IDH突变型且1p/19q共缺失型少突胶质细胞瘤；以及IDH野生型胶质母细胞瘤。根据界说，临了一种为CNS WHO 4级，另外两个CNS WHO分级是根据肿瘤类型分袂的。

挫折的是（何况与cIMPACT - NOW定约的建议一致），根据WHO CNS5肿瘤分类，特定的分子特征也可用于将成东谈主组织学上较初级别的迷漫性胶质瘤判定为CNS WHO 4级。对于IDH和H3野生型迷漫性星形细胞瘤，如果存在TERT运转子突变、EGFR扩增和/或出现完好意思7号染色体取得合并完好意思10号染色体缺失（+ 7/-10）；对于IDH突变型星形细胞瘤，如果存在纯合性CDKN2A/B缺失，就会出现这种情况。

诚然一些研究证实了这些分子标识物对迷漫性胶质瘤分级具有预后影响，但咫尺越来越明确的是，荒谬是组织学上为初级别（CNS WHO 2级）、IDH和H3野生型且伴有“孤独性TERT运转子突变”（即无EGFR扩增且无 +7/-10）的迷漫性胶质瘤，并不一定线路出4级肿瘤的特质。Muench等东谈主的一项研究详情了这类“仅TERT运转子突变”的迷漫性胶质瘤的一个私有亚组，其特征为无彰着的血管增生，细胞密度不一，有时访佛胶质增生，影像学上呈现大脑胶质瘤病样滋长模式，偶尔佩戴PIK3R1和/或TP53突变。该亚组（被Heidelberg CNS肿瘤分类器v12.5详情为一个单独的甲基化簇）被指定为高等别胶质瘤F亚型（HGG - F），与IDH野生型胶质母细胞瘤比拟，其患者糊口期如实权贵延长。图1展示了一位老年患者的HGG - F示例。

图1

近二十年来，成东谈主型迷漫性胶质瘤中最广为东谈主知的预测性标志物是MGMT运转子甲基化状态，这标明被会诊为胶质母细胞瘤的患者能从替莫唑胺（TMZ）化疗中获益。从那以后，病理学家用于分子会诊的设施大幅增多。最近的一项研究标明，具有“果真非甲基化”MGMT运转子的IDH野生型胶质母细胞瘤患者不成从TMZ调治中获益，这强调明晰解所作念检测的准确性很挫折。

最近，欧洲神经肿瘤协会（EANO）发布了对于何时对成东谈主胶质瘤和（胶质）神经元肿瘤进行分子检测以采取靶向调治的指南。根据这些指南，对于复发性胶质瘤患者，BRAF p.V600E突变检测应被视为轨范调治的一部分。此外，有报谈称，对于除手术外未接收过其他前期调治的2级IDH突变型胶质瘤患者，使用泛IDH扼制剂沃拉西德尼（vorasidenib）调治可权贵进步无进展糊口期，并蔓延进行下一次打扰的时刻。对于大多数其他靶点的检测，最好在有可用临床老成的配景下考虑。同期，合理检测是为个体患者在资本与收益之间找到顺应均衡的要津。

成东谈主型迷漫性胶质瘤免疫调治的预测标志物

比年来癌症调治的主要破碎之一是免疫调治计谋的发展。这些计谋使好多癌症（如玄色素瘤和肺腺癌）的调治发生了创新性的变化。尽管有这些进步，但IDH野生型和IDH突变型高等别胶质瘤的轨范调治有盘算推算在很大程度上仍保执不变。鉴于免疫疗法在部分红东谈主型迷漫性胶质瘤患者中取得了有时的生效，何况这些肿瘤的调治采取有限，研究者在此转头咫尺可用的预测性生物标志物，以及病理学家若何协助指挥这些肿瘤的免疫调治。

免疫调治设施包括免疫检查点阻断（ICB）、嵌合抗原受体T（CAR - T）细胞疗法、溶瘤病毒疗法和疫苗疗法。但是，尽管在多项I期和II期临床老成中展现出出路，但波及胶质瘤免疫调治的III期临床老成均未达到其主要尽头。这至少部分可能是由于肿瘤在基因层面以及肿瘤免疫微环境（TIME）方面存在异质性，后者波及多种同步的免疫扼制经过。因此，险些不错深信，需要通过生物标志物来适合筛选患者，并给与荟萃免疫调治计谋。正如Scolyer卓越共事所倡导的，向新缓助免疫调治的范式鼎新也颇具后劲，因为在手术切除前，仍有较大的肿瘤块可用于引发免疫系统。

肿瘤突变负荷（TMB）：

高肿瘤突变负荷（TMB）有望产生多数肿瘤新抗原，从而增强免疫原性，这对免疫调治设施可能是有益的。TMB指的是肿瘤中体细胞突变的总和，以每兆碱基（Mb）的突变数目来示意。TMB不错通过几种下一代测序（NGS）平台进行评估，全外显子测序（WES）被视为金轨范。在一项针对晚期实体瘤的前瞻性老成中，高TMB（TMB - H，界说为≥10 mut/Mb）已被详情为对帕博利珠单抗（抗PD - 1）单药调治反馈的有用预测生物标志物。但是，该研究摒除了胶质瘤。在一项大型胶质瘤研究（n = 327）中，TMB - H被界说为>14.3 mut/Mb，仅在核心神经系统WHO 3级和4级胶质瘤中不雅察到TMB - H，何况在258例中惟有15例（5.8%）。

一项针对接收ICB调治的晚期实体瘤患者（n = 1662）的大型转头性分析发现，胶质瘤患者（n = 117）的糊口率并未进步。但是，该研究并未明确胶质瘤的类型，也未区分患者之前是否接收过TMZ调治。后少许很挫折，因为TMB是一种定量评估，即它掂量的是突变总和，却不考虑这些突变的类型或功能真谛。并非系数突变皆会产生新的肿瘤新抗原，而且并非系数新抗原皆会引发交流的免疫反馈。一项针对肺腺癌和玄色素瘤的研究标明，由细胞毒性化疗指挥产生的新抗原虽加多了TMB，但仅存在于一部分肿瘤细胞中，且在对ICB调治反馈欠安的患者亚群中更为富集。Touat等东谈主的研究标明，经TMZ调治后出现 “取得性” TMB - H的胶质瘤，其特征为浮泛彰着的T细胞浸润、存在庸俗的肿瘤内异质性、患者糊口率低以及对PD - 1阻断调治的反馈率低。

MMRD和POLE/POLD1突变：

错配开辟颓势（MMRD）的特征是错配开辟卵白复合物遭到恣意，该复合物包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。MMRD不仅与高肿瘤突变负荷（TMB-H）研究，亦然实体瘤中ICB调治反馈的一个预测方向，尽管该研究再次将胶质瘤摒除在外。MMRD可先天性地存在于患有林奇玄虚征（MMR基因之一发生单等位基因胚系突变）或结构性错配开辟颓势（CMMRD）玄虚征（这些基因之一发生双等位基因胚系突变）的患者中。此外，MMRD也可通过局限于肿瘤的体细胞突变自在性出现。癌症基因组图谱研究汇集对91对匹配的胶质母细胞瘤及平方组织进行基因组特征分析，发现7.7%（7/91）的迷漫性高等别胶质瘤患者存在MMR突变。

Hadad等东谈主近期针对459例IDH野生型胶质母细胞瘤开展的一项研究，识别出一个私有的亚组（2%，9/459），其特征为同期具备TMB - H状态和MMRD。在这些患者中，4例患有潜在的林奇玄虚征，而3例仅在肿瘤中出现MMR基因的体细胞失活。其余2例患者未进行胚系DNA分析。这些患者确诊时年事较小（中位年事50岁，而其他患者为60岁，p < 0.01），且其肿瘤呈现出胶质母细胞瘤巨细胞变异型的组织学特征。拷贝数变异（CNV）图谱未剖析出IDH野生型胶质母细胞瘤的典型变异（举例，不存在无高水平的EGFR扩增，和+7/−10号染色体拷贝数荟萃变异），仅1例出现TERT运转子突变。这些肿瘤的甲基化模式为“迷漫性儿童型高等别胶质瘤，RTK1亚型，A亚类”以及“成东谈主型迷漫性高等别胶质瘤，IDH野生型，E亚型”。挫折的是，这些患者中有5例接收了ICB调治，他们的中位总糊口期为36.8个月，而其他450例患者为15.5个月（p < 0.001），这标明前瞻性识别该亚组并进行免疫调治能带来益处。另一种与MMRD研究的肿瘤甲基化模式是“原发性错配开辟颓势型IDH突变型星形细胞瘤”（PMMRDIA）。与传统的IDH突变型星形细胞瘤比拟，不管组织学或分子特征若何，这些患者的预后皆更差，其线路与无MMRD的IDH野生型胶质母细胞瘤荒谬。

TMB高的另一个原因是DNA团聚酶校对颓势，这是由DNA团聚酶ε（POLE）或δ（POLD1）的校对结构域发生致病性突变导致的。与(C)MMRD研究的肿瘤的一个子集也以POLE或POLD1的额外突变为特征。其他情况可能是由潜在的胚系突变引起，何况可能对ICB调治产生反馈。在这种情况下发生的胶质母细胞瘤往往具有权贵的巨细胞特征（举例图2）。值得闪耀的是，POLE突变的肿瘤不仅线路出高TMB（事实上，往往为“超突变”，>100 mut/Mb），而且由于特定的突变特征产生了具有免疫原性的疏水肿瘤新抗原，从而增强了免疫原性。

对于患有CMMRD和/或DNA团聚酶校对颓势的胶质瘤患者的病例叙述剖析，他们对ICB调治有彰着反馈。但是，一项对于帕博利珠单抗在非结直肠MMRD肿瘤中疗效的研究发现，13名脑肿瘤患者未出现客不雅缓解，尽管该研究未按照WHO CNS分类明确具体的脑肿瘤类型。咫尺正在开展更大领域的临床研究，以进一步评估ICB在这些患者中的疗效（NCT03718767、NCT02658279、NCT04145115）。

对于胶质瘤中MMRD的筛查，MMR卵白的免疫组织化学（IHC）检测往往是第一步，办法是检测细胞核染色的缺失情况。在一项研究中，对30例胶质母细胞瘤进行了MMR卵白的IHC检测，恶果剖析6.7%（2/30）的病例MLH1实足缺失，10%（3/30）的病例MSH2缺失，13.3%（4/30）的病例MSH6缺失，6.7%（2/30）的病例PMS2缺失。系数至少有一种MMR卵白缺失的病例也被归类为TMB - H。这与另一项研究恶果一致，该研究标明基于IHC检测的MMR颓势与高TMB高度一致。但是，一些MMR基因突变并不会导致卵白抒发缺失。此外，在一项针对310例复发性高等别胶质瘤的前瞻性研究中，4.2%（13/310）的病例通过IHC检测剖析至少有一种MMR卵白缺失，但这些病例中莫得一例从使用抗PD - 1抗体的ICB调治中获益。经过进一步的基因分析发现，系数这些病例的微卫星均褂讪。但是，使用TMZ等烷化剂调治可能会采取出MSH6的体细胞失活突变和超突变表型，何况越来越明确的是，这种 “取得性” 的MMRD胶质瘤往往对PD - 1阻断调治反馈欠安。

PD-L1免疫组织化学：

PD - L1是一种跨膜卵白，它通过与受体PD - 1攀附产生扼制信号，在扼制细胞毒性T细胞功能方面阐明要津作用，从而匡助肿瘤竣事免疫逃遁。由于给与不同的IHC检测设施、评分方式及阈值，高等别胶质瘤中PD - L1阳性的报谈发生率差异权贵。在各项研究中，PD - L1阳性率介于6.1%至100%之间。这种权贵差异主要源于对恶果的解读和评分系统的不同，但使用不同的抗PD - L1抗体克隆以及抗体滴度等技艺差异也可能起到了一定作用。Berghoff等东谈主2015年发表的一项研究引入了肿瘤比例评分（TPS）算作胶质母细胞瘤中PD - L1抒发的评分系统，而后该系统在后续研究中被庸俗给与。截止咫尺，尚无研究标明胶质瘤中PD - L1 TPS与ICB调治的搪塞率之间存在统计学上的权贵研究性。

肿瘤内PD - L1抒发的异质性，进一步收缩了PD - L1 IHC算作ICB疗效预测生物标志物的效用。PD - L1抒发往往局限于肿瘤细胞的特定亚群，采样时刻和肿瘤部位的差异会影响PD - L1染色恶果。因此，尽管PD - L1抒发具有一定科学研究价值，但算作胶质瘤ICB调治可靠的预测生物标志物，它仍有不及。

肿瘤免疫微环境（TIME）组成：

肿瘤或肿瘤免疫微环境（TIME）中免疫细胞的数目和类型与疾病预后研究，举例在玄色素瘤中等于如斯。咫尺，东谈主们对于将TIME组成算作免疫调治的预测标志物执续心境。相对于其他癌症，高等别胶质瘤因免疫细胞浸润珍贵，被视为“冷”肿瘤。TIME主要由小胶质细胞和巨噬细胞组成，在这些肿瘤中，它们加起来仍可占总细胞数目的50%。这一免疫细胞亚群既包含源自骨髓的巨噬细胞，也包含源自卵黄囊胚胎祖细胞的小胶质细胞。后者在激活后会取得巨噬细胞表型，基于形态学和IHC很难区分这两个亚群。因此，它们往往被归为肿瘤研究小胶质细胞/巨噬细胞（TAMs）。TAMs与多种促肿瘤功能研究，比如产生抗炎细胞因子（如ARG-1、IL-10、TGF-β），通过激活免疫检查点激活（如PD - L1抒发）扼制细胞毒性T细胞功能，刺激血管生成（如VEGF），甚而平直刺激肿瘤细胞增殖（如PDGFB）。TAMs的这种促肿瘤作用与不良糊口结局研究。因此，TAMs已成为调治打扰的靶点，举例CSFR1扼制剂，旨在将它们重编程为抗肿瘤表型。但是，尚无针对TAMs的临床老成进展到II期以后。

与TAMs比拟，在HGGs的TIME中，肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）较为珍贵，往往占总细胞数目的比例不到2%。TILs包括CD4 + Foxp3 + 调整性T细胞和CD8 + 细胞毒性T细胞。诚然一些研究不雅察到，在IDH野生型胶质母细胞瘤中，CD8 + TILs的数目比CD4 + TILs多，但这些肿瘤中T细胞的总体数目较少，使得这种差异的真谛有限。为数未几的CD8 + 细胞毒性T细胞，常因免疫耐受、失能、虚弱和耗竭等机制而功能失调。TILs丰采在HGGs中的临床真谛仍不解确，对于其预后价值的数据相互矛盾。因此，计数CD8 + TILs在预测HGGs对免疫调治的反馈方面作用有限。其他免疫细胞，如髓源性扼制细胞（MDSCs）、当然杀伤（NK）细胞和中性粒细胞，在HGGs的通盘TIME中仅占一小部分，且在这方面尚未得到庸俗研究，不在本综述征询范围内。

根据近期发布的EANO对于胶质瘤和（神经）胶质神经元肿瘤预测标志物的建议，在成东谈主型迷漫性胶质瘤初诊时，若出现以下任何一种特征，应试虑检测高TMB、DNA团聚酶颓势和/或MMR颓势：

患者年事＜50岁； 肿瘤具有“不寻常的组织学特征”（举例，严重的多形性和/或巨细胞）（图2）； 肿瘤具有“不寻常的分子特征”（举例，高等别、IDH野生型胶质瘤，伴有ATRX缺失，且无IDH野生型胶质母细胞瘤的“典型”分子特征，尤其是浮泛EGFR扩增和+7/−10）； DNA甲基化谱与MMRD研究（PMMRDIA、“迷漫性儿童型高等别胶质瘤，RTK1亚型，A亚类”以及“成东谈主型迷漫性高等别胶质瘤，IDH野生型，E亚型”）； 患者有领导存在胚系DNA团聚酶或MMR颓势的病史。

图2

此外，根据EANO的这些建议，咫尺针对经烷化剂调治后复发的成东谈主调治后TMB - H的胶质瘤，浮泛积极的靶向抗PD - 1调治的前瞻性临床老成。何况，仅在患者可能顺应纳入临床老成条款的情况下，对复发性肿瘤进行TMB/MMR颓势检测才被合计是有真谛的 。临了相同挫折的是，根据这些EANO建议，咫尺对于疗效的叙述并不成阐述注解活检的唯独事理是取得用于TMB/MMR颓势检测的组织。

改善脑膜瘤分级的分子标志物

几十年来，脑膜瘤的分级一直基于对（玄虚）组织学特征的评估。但是，在评估诸如细胞高度密集、小细胞表型、彰着核仁、片状结构等特征时，存在荒谬大的主不雅身分（实践上，这等于它们有时被称为“软性特征”的原因）。举例，横纹肌样或乳头状表型要权贵到何种程度、分散要多庸俗，才能被视为预后不良的特征呢？此外，在计数有丝分裂时，特定的操作要点和闪耀事项很挫折，何况建议给与严格（而非宽松）的轨范来评估脑膜瘤对脑的滋扰情况。

与胶质瘤访佛，越来越彰着的是，脑膜瘤的分子特征八成能让这些肿瘤的分级更客不雅，且与临床实践研究更紧密。举例，2017年，Sahm等东谈主叙述称，基于DNA甲基化的脑膜瘤分类法，能分袂出临床特征更为均一的组别，而且比拟（核心神经系统肿瘤分类第5版之前的）WHO分类法，其在预测肿瘤复发和预后方面更具服从 。此外，研究发现，脑膜瘤中TERT运转子突变和（或）CDKN2A/B纯合缺失的存在与预后不良密切研究，因此在WHO CNS5中，这两种变异被列为CNS WHO 3级的标志物。但是，在这一最新分类中，仍浮泛用于赈济初级别脑膜瘤分级的分子参数。

由于多项研究现已标明，特定的CNVs与脑膜瘤复发风险加多之间存在紧密关联，因此评估此类CNVs为更精确地预测脑膜瘤的临床行径提供了一种颇具劝诱力的设施。这等于cIMPACT - NOW指挥委员会成立一个责任组的原因，该责任组的任务是研究是否能够以及若何讹诈额外的分子风险参数来改进脑膜瘤的分级。最近，该责任组发布了对于这一主题的更新内容（即cIMPACT - NOW更新8）及研究建议。

最隆起的建议之一是，对于在其他方面被视为1级或2级的脑膜瘤，若同期存在1号染色体短臂（chr. 1p）和22号染色体长臂（chr. 22q）缺失，就足以将其判定为CNS WHO 2级。此外，在此类肿瘤中，如果存在6号、10号、14号、18号染色体中≥2条染色体整条臂缺失，且该脑膜瘤属于高风险甲基化或RNA组，那么对于原来为1级的脑膜瘤而言，其风险高于平均水平；对于原来为2级的肿瘤，则进一步证实其级别更高。反之，若仅存在22q缺失而无1p缺失，不存在6号、10号、14号、18号染色体中≥2条染色体整条臂缺失，且该肿瘤属于低风险甲基化或RNA组，那么对于原来为1级的脑膜瘤，其出现侵袭性临床行径的风险如实较低；对于原来为2级的肿瘤，其风险低于平均水平（举例图3）。此外，在后一种情况下，对于原来为良性的脑膜瘤，仅存在脑滋扰已不及以将其判定为CNS WHO 2级。

图3

根据这份cIMPACT - NOW更新8，对脑膜瘤进行上述特征的分子检测被合计是很有用的，荒谬是在以下情况中：

特征介于CNS WHO 1级和2级之间； 脑侵袭性、但在其他方面为良性（BIOB）的脑膜瘤； 在流畅影像学检查中出现无意快速滋长或复发的CNS WHO 1级脑膜瘤； CNS WHO 2级（用于证明，以与CNS WHO 1级或3级相区分）； 具有脊索样、透明细胞、横纹肌样或乳头状组织学特征； 儿童和年青成年东谈主/青少年所患的脑膜瘤。

值得闪耀的是，该更新还指出，这些建议自己并不适用于临了一组（即儿童和青少年的脑膜瘤），也不适用于辐照性指挥的脑膜瘤或与2型神经纤维瘤病研究的脑膜瘤。因为算作这些建议基础的文件研究恶果，主如果通过对成年患者脑膜瘤且无上述临床配景的研究得出的。

此外，根据此次cIMPACT-NOW的更新，脑膜瘤中肿瘤细胞核H3K27me染色的缺失（尚）不及以用于指定特定的核心神经系统WHO分级；但是，在CNS WHO 2级脑膜瘤组中，这种染色缺失与更具侵袭性的行径研究。该更新还指出，CDKN2A/B半合子缺失的预后真谛，以及使用p16或MTAP（5'-甲硫腺苷磷酸化酶）算作CDKN2A/B纯合子缺失的免疫组化替代标志物的价值，咫尺仍不解确。王等东谈主最近的一项研究标明，脑膜瘤的分子分层对于识别可能从缓助放疗中获益的患者可能具有挫折价值。此外，使用先进的影像技艺（术前）预测生物学行径也剖析出邃密的出路。但是，正如近期cIMPACT - NOW更新中所概述的，为了优化术后放疗患者的采取，开展一项具有明确分子分层轨范的前瞻性速即老成是必要的。此外，对脑膜瘤发生的生物学机制意识的快速进展，可能有助于改进调治计谋。在这方面，最近发布的EANO指南，为脑膜瘤分子检测以采取靶向调治的基应承趣提供了有价值的最新信息。

CNS挪动的会诊和预测（分子）标志物

在临床实践中，脑挪动瘤和核心神经系统外实体瘤的软脑膜扩散是有区别的，因为它们各自需要不同的会诊设施和调治计谋。对于软脑膜扩散的情况，获取组织标本可能更清贫，但脑脊液（CSF）检查是一个挫折的器具。除了对脑脊液标本进行细胞学评估外，出于会诊办法、预后评估（包括疾病监测）和调治决策等考虑，东谈主们越来越心境对这些“液体活检”进行分子特征分析。但是，就咫尺而言，病理学家主要处理的是核心神经系统本质挪动瘤的组织。本节将重心心境病理学家在会诊疑似核心神经系统挪动瘤中的作用，以及在寻找预测标志物方面的几个研究内容和新看法。

全身调治的最新进展已剖析出权贵的颅内反馈，咫尺，在原发肿瘤分子特征的主要指挥下，有一部分无症状脑挪动患者适合算作前期靶向和免疫调整调治的候选对象。但是，原发肿瘤与其（核心神经系统）挪动瘤之间可能存在弘大的分子差异，这有可能导致羼杂的调治反馈，并凸显出对核心神经系统挪动瘤进行分子（再行）检测的价值。

在这种情况下，研究者征询了病理学家在深远了解肿瘤特征从而指挥临床决策方面的要津作用。由于挪动瘤最常起首于晚期肺癌、乳腺癌和皮肤玄色素瘤，因此主要重心将放在这些肿瘤中的研究（分子）标志物上。

病理学家的会诊计谋：

核心神经系统挪动瘤的位置、分散模式和影像学特征，能为可能的原发灶提供有价值的陈迹。病理学家的传统职责是证明肿瘤的发祥，但如今越来越需要检测预测性标志物以指挥调治决策。在大多数已知患有全身性恶性肿瘤的病例中，组织形态学特征攀附有限的免疫组化检测，足以证明其源自特定的原发肿瘤。举例，CK7和TTF1阳性、CK20阴性激烈领导为挪动性肺腺癌。但是，即使已知原发肿瘤，也务必考虑第二种原发性恶性肿瘤的可能性，尤其是当原发肿瘤类型往往不与核心神经系统挪动研究，或者原发肿瘤是在多年前确诊的情况下。

在“原发灶不解”、肿瘤分化差，或肿瘤既可能原发于CNS又可能原发于其他系统（如玄色素瘤或淋巴瘤）的情况下，病理学家可能会濒临难办的会诊难题。在这些情形下，病理学家不时扩张的免疫组化 “器具库” 有助于惩办大多数病例的会诊问题。但是，当需要区分挪动瘤与原发性核心神经系统肿瘤时，解读免疫组化染色恶果时应钟情某些陷坑。举例，IDH野生型胶质母细胞瘤往往界限相对清亮，在影像学和组织学上可能访佛挪动瘤，易与癌或玄色素瘤污染。约50%的此类胶质母细胞瘤佩戴BRAF V600E突变，且部分肿瘤细胞也可能剖析细胞角卵白阳性，这分别加多了误诊为挪动性玄色素瘤和癌的风险。若会诊仍不解确，分子检测可能尤为挫折（举例图4）。像对脑脊液中游离DNA进行纳米孔测序分析这么的新式会诊设施，对于患有软脑膜疾病的患者可能会越来越有匡助。

图4

CNS挪动的预测性分子标志物：

鉴于癌症生物学的复杂性以及研究者对其遗传基础意识的不时加深，考虑肿瘤类型之间以及肿瘤里面权贵的异质性至关挫折。不同肿瘤挪动（如挪动至核心神经系统）的倾向差异，何况在隐没肿瘤监测的智力上，肿瘤之间以及肿瘤里面皆存在差异，部分原因是肿瘤微环境内复杂的相互作用。详情哪些患者可能从个性化靶向和（或）免疫介导调治中获益，是一项紧要挑战。在此配景下，病理学家在分子肿瘤多学科征询中的作用至关挫折。

非小细胞肺癌（NSCLC），其中大多数在组织学上为腺癌，是CNS挪动瘤最常见的原发起首。在这些肿瘤中，EGFR突变是最常出现的驱动突变（约15 - 20%），是调治的要津靶点。其他较不常见但具有潜在可靶向的基因变异包括KRAS G12C突变（10 - 12%）、BRAF V600E突变（1 - 3%）、MET外显子14越过突变/高水平扩增（2 - 3%），以及ALK（4 - 5%）、ROS1（1 - 2%）、RET（1 - 2%）或NTRK（0 - 1%）的基因重排。在原发肿瘤不解，或未对原发性肺癌或其他挪动灶进行基因检测的病例中，建议对CNS挪动瘤进行基因检测。即使之前已对患者的非CNS肿瘤进行过检测，评估CNS挪动瘤中的基因标志物仍可能具有价值，因为已有荒谬数目的患者被报谈出现EGFR状态的变嫌。比拟之下，除了ALK扩增，ALK和ROS1变异/易位在颅内和颅外部位之间相对褂讪。ICB疗法透顶变嫌了肺癌调治，也剖析出权贵的颅内疗效。但是，由于肿瘤异质性以及使用的技艺浮泛轨范化，通过IHC评估PD - L1抒发来预测ICB反馈的价值仍概略情。在不久的将来，高TMB可能会成为预测ICB反馈更可靠的方向，可能与PD - L1状态无关。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，是临床病理医师的常见病。有临床真谛的亚型（包括管腔A、管腔B、HER2阳性和三阴性亚型）组成了最庸俗应用的分类系统的基础。这些亚型大致主要通过激素受体状态和HER2Neu抒发来区分。值得闪耀的是，乳腺癌向核心神经系统挪动的倾向相对较高，何况据报谈，根据受体类型的不同，“受体转机”（即原发肿瘤与其挪动瘤之间在职何方进取的受体状态转机）在多达50%的病例中皆会发生。因此，建议再行评估核心神经系统挪动瘤中的Her2Neu和激素受体状态，以指挥合理的调治有盘算推算。有几个分子标志物可能会在检测中变得越来越挫折，包括用于检测CDK变异乳腺癌的标志物、免疫检查点阻断标志物（荒谬是在三阴性和MMRD乳腺癌中），以及用于同源重组颓势（HRD）肿瘤的PARP扼制剂调治标志物。

靶向和免疫研究疗法如故变嫌了玄色素瘤晚期疾病的调治方式，何况有报谈称其在颅内取得了令东谈主谨防的疗效。BRAF突变（最常见的是V600E突变）发生在精真金不怕火50%的玄色素瘤挪动瘤中，因此激烈建议进行BRAF突变检测。精真金不怕火80%的BRAF V600E突变型皮肤玄色素瘤的核心神经系统挪动瘤佩戴交流的突变。但是，真谛的是，据报谈，BRAF野生型原发肿瘤的挪动瘤可能会出现BRAF V600E突变。因此，即使原发肿瘤是BRAF野生型，对核心神经系统挪动瘤进行这种突变检测也可能是有益的。诚然免疫检查点扼制剂疗法已剖析出权贵的颅内反馈，但这些反馈与玄色素瘤脑挪动瘤中PD - L1抒发之间的关系仍不赫然。咫尺，在这种情况下，还莫得宽敞树立的PD - L1免疫组化评分轨范，何况据报谈，PD - L1抒发很少（或莫得？）的核心神经系统挪动瘤仍然对ICB疗法有反馈。

估量在不久的将来，会有越来越多的标志物用于筛选适合特定精确调治的患者。举例，TMB、MSI、HRD以及肿瘤微环境的炎症基因抒发特征瓜分子标志物，很可能会成为识别适合免疫调整调治患者的挫折依据。但是，尽管这些标志物八成不错预测颅外疾病调治的生效与否，但考虑到诸如跨越血脑樊篱和血 - 肿瘤樊篱等挑战，CNS挪动患者是否会相同受益仍不赫然。咫尺针对CNS挪动瘤预测标志物检测的指南是基于相对有限的笔据，这凸显了开展针对CNS挪动瘤且使用可靠生物标志物筛选患者的老成的必要性。

成东谈主新兴核心神经系统肿瘤类型

在这个先进分子会诊的期间，尤其是DNA甲基化组分析技艺的发展，新的肿瘤实体不时被建议。这往往基于在越来越精致的t - SNE或UMAP图中，对大型肿瘤甲基化组系列数据进行分析时，发现新的、独处的聚类。随后，这些聚类中的肿瘤和会过形色共同的分子变异和（或）反复出现的组织学特征，进一步加以描写。但是，这些肿瘤实体的最终会诊往往仍依赖于DNA甲基化组分析。这些肿瘤险些无一例外皆极为苍凉，还需要进一步探讨，以详情一组被视为新肿瘤类型或亚型的肿瘤，要得志哪些最低轨范，才能被招供为果真的新类型或亚型。

这与病理学领域中对于“细分”与“吞并”潜在风险和益处的执续征询研究。过度细分会导致出现过多（亚）组，且每组样本数目相对较少，这使得很难获取对于其最好调治有盘算推算的实够数据。与此同期，过度吞并可能会遮掩临床和生物学上的挫折差异。咫尺，至少了解这些新出现的肿瘤实体的存在是有潜在益处的，因为这可能有助于解释某些肿瘤出乎预思的临床行径，并更好地指挥患者调治。举例，FGFR3::TACC3基因交融可出咫尺初级别和高等别的成东谈主型迷漫性胶质瘤中，何况与一些典型的形态学特征研究，如存在多数“类内分泌”毛细血管和微钙化。了解这种基因交融的潜在存在很挫折，因为它是FGFR扼制剂的潜在调治靶点。在表1中，总结了一些年事分散偏向成年患者的新出现肿瘤实体的特征。

表1

畴昔预测和总结

病理学家用于分子会诊的妙技已大幅加多，咱们对核心神经系统肿瘤（表不雅）遗传基础的默契也相同加深。更精确的会诊既能进步患者生活质料，又能带来经济效益。举例，它有助于为有望果真从中受益的患者量身定制调治有盘算推算，同期幸免其他患者承受无效调治带来的无益反作用和经济资本。

核心神经系统肿瘤对分子会诊的依赖加多也有一些弱点。分子会诊相对耗时且用度慷慨。实践上，有限的资金是某些慷慨分子会诊器具在群众范围内实施的一个挫折艰涩。使用第三代测序技艺（如纳米孔测序）的平台八成是一个契机，能够缩小（核心神经系统）肿瘤分子会诊的资本和盘活时刻，并在畴昔减轻这些不利身分。这也开启了基于脑脊液（CSF）进军罪性肿瘤会诊的可能性。将分子特征飘摇为免疫组化设施八成也有助于幸免过度依赖慷慨的分子技艺。亚洲大洋洲精神病理学学会的《资源受限地区实用分类会诊设施调整指南》（AOSNP - ADAPTR）为如安在这个问题上取得进展并确保更多患者能够取得尽可能好的医疗劳动提供了一个规范。

合理使用包括分子检测在内的资源，对于在个体患者的资本与收益之间找到适合均衡仍然至关挫折。但是，咫尺在这方面浮泛一个明确的资本效益评估框架。WHO CNS5中给出的这些肿瘤的基本和理思会诊轨范表格，以及外洋癌症叙述息争组（ICCR）核心神经系统肿瘤数据围聚总结的内容，为何时以及应进行哪些检测以评估会诊和（或）预后标志物提供了指挥。

本综述闪耀先容了一些资源，这些资源有助于病理学家在预测性（分子）标志物检测方面作念出贤达决策。但是，需要闪耀的是，总体而言，截止咫尺，已证实具有临床益处的可打扰靶点数目仍然有限。具体来说，在胶质细胞和胶质神经元肿瘤方面，咫尺惟有BRAF和IDH检测具有明确的调治真谛。在这方面，EANO指南针对成东谈主胶质瘤和（胶质）神经元肿瘤中此类标志物检测的指南相当有匡助。估量不久后将发布一份针对脑膜瘤预测性标志物检测的访佛指南。此外，cIMPACT - NOW更新8对何时对脑膜瘤的预后标志物进行额外分子检测荒谬有用建议了建议。鉴于核心神经系统挪动瘤中会诊性和预测性（分子）标志物的复杂性，病理学家在多学科肿瘤征询组中的作用至关挫折。（新出现的）核心神经系统肿瘤类型不时增多，这进一步加多了（神经）病理学家责任的复杂性，但了解这些肿瘤类型有助于解释出东谈主料到的临床症状，并更好地指挥患者调治。

总之，在核心神经系统肿瘤的病理学评估中引入分子会诊技艺，能够对个体患者的会诊和预后进行更为精确和客不雅的评估，同期也有助于识别预测性标志物，从而指挥制定个性化的调治有盘算推算。培养下一代（神经）病理学家成为“组织分子群众”至关挫折，他们不仅要能在组织学层面解读和整合分子检测恶果，还要攀附临床和影像学配景进行玄虚分析。为了将这些整合后的信息最灵验地飘摇为更具针对性和疗效的调治设施，最大程度地匡助患者，多学科团队息争（举例在神经肿瘤多学科征询中）是要津场所。

参考文件：

Kooi EJ开yun体育网, Marcelis L, Wesseling P, Pathological diagnosis of central nervous system tumours in adults: what’s new?, Pathology, https://doi.org/10.1016/j.pathol.2024.11.004.

发布于：江苏省